Tratamiento sistémico en cáncer de mama

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Published: 27 Jul 2017
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Dr Vicente Valero - MD Anderson, Houston USA

Dr. Valero habla con ecancer en NOSCM, acerca del cáncer de mama, y un subtipo que es el más común, aquel que tiene la expresión de receptor de estrógeno y que represententa alrededor del 70-75% de los pacientes con cáncer de mama.

En su destacada presentación dió un panorama global de como se encuentran a día de hoy los tratamientos sistémicos en pacientes con etapas tempranas como así también en etapas más avanzadas.

Me dedico completamente a ver pacientes con cáncer de mama, y me invitaron a dar una plática acerca de un subtipo de cáncer de mama, que es el más común. Son aquellos que tienen la expresión de receptor de estrógeno, y ese representa un 70 a75 % de los pacientes con cáncer de mama.

    Entonces, di un panorama global de cómo están los tratamientos sistémicos , en manejo de pacientes con etapas tempranas y en etapas más avanzadas y me inicie con las drogas nuevas que se han aprobado por la agencia LFDA; hablamos de lo que llamamos inhibidores de ciclinas  CDK 4 y 6 , entonces se han presentado ensayos clínicos que han demostrado que, la introducción de estos tres agentes, que son dos aprobados por la FDA y uno en el proceso, que hacen que nuestras terapias, de pacientes con receptor de estrógeno positivo, donde normalmente damos hormonoterapia, las hacen sustancialmente más efectivas. Por lo tanto, se ha aprobado una este año y se aprobó otra, hace dos años.

    Luego hablamos de otras terapias que se están utilizando, también en enfermedad avanzada, que son los inhibidores Mtor.  Estas terapias en este caso una droga que se llama verolimus, se aprobó hace varios años, porque también hace en los pacientes resistentes, al tratamiento hormonal, cuando uno utiliza un segundo tratamiento hormonal, las hace más efectivas. Y luego vamos viendo el tratamiento de etapas tempranas, y vimos dos cosas; uno, cual es el valor en las terapias con mujeres en etapas pre-menopaúsicas y en las mujeres posmenopáusicas.

    Ha habido un estudio muy importante, que ha cambiado el manejo de grupos de las mujeres pre-menopaúsicas, en que producimos un bloqueo de la producción de hormonas, tanto de las que se producen en los ovarios, como en otros lugares del cuerpo y que ha demostrado tener un valor bastante importante, comparado con una droga que hemos tenido por más de 30 años, que se llama tamoxifeno. Y en las etapas, en la mujer posmenopáusica, una de las dudas que nos quedan es, si debemos dar la terapia extendida, Entonces hay diferentes estudios, que han demostrado que hay un valormodesto, al extender las terapias hormonales a 10 años comparando con 5 y todavía estamos tratando de determinar a qué pacientes le vamos a dar 10 años contra 5.

    Finalmente, hablamos de las firmas genómicas.  Fue una de las que yo presente, acerca de pacientes con receptor de estrógeno positivo, y el Dr. Mark Vigan presento un panorama global, antes de mi presentación.  Entonces, hay varias tecnologías que se están utilizando actualmente en aquellos pacientes que se les diagnostica etapa I y II o III de cáncer de mama y unos está tratando de determinar cómo utilizamos esas tecnologías.  En la actualidad, generalmente ahorita, estamos utilizando en los pacientes con tumores de receptor de estrógeno positivo que no tienen sobreexpresión de HER2 y que tienen ganglios negativos. Eso nos ha llevado a ser un poquito más de lo que llamamos medicina de precisión, en que empezamos a seleccionar, con las firmas genómicas terapias hormonales sin añadir quimioterapia, que tradicionalmente era lo que utilizamos, en estos pacientes, mientras que el tumor midiera más de 22 cm.  Hoy en día usamos la firma genómica y determinamos si el paciente va a tener, muy buenos resultados con terapia hormonal, y nada más le damos terapia hormonal.

    Presente la información del estudio más grande que se ha hecho. Se presento en nuestra reunión del año pasado y ya se publicó hace unas semanas, en que todavía siguen las antraciclinas, teniendo un valor en los pacientes, con ganglios positivos, especialmente en aquellos pacientes que no expresan receptor de estrógeno, ni tienen sobreexpresión de HER2.  Y el ultimo componente de mi presentación, fue la introducción de la inmunoterapia, en el cáncer de mama, en este caso de receptor de estrógeno positivo. Otros expositores hablaron otros subtipos de cáncer de mama, pero yo presente un estudio muy importante, que se acaba de presentar en nuestra cuenta anual, demostrando que la inmunoterapia añade a lo que hace la quimioterapia, en pacientes de alto riesgo, con receptor de estrógeno positivo y empieza la inmunoterapia, no solamente en los otros subtipos más agresivos , más conocidos como triple negativo y el HER2 positivo, en el que hay más estudios que se están llevando en esos dos subtipos , pero también en el receptor de estrógeno positivo.

    Y con esto concluí mi presentación, que fue un panorama global, una revisión de lo que se está haciendo, en este tipo de cáncer que, como te comente, es el cáncer más común, que es el de receptor de estrógeno, que tiene la expresión de receptor de estrógeno y no tiene la sobreexpresión HER2.

    Definitivamente, al añadir estas terapias a las terapias hormonales, que relativamente tienen efectos colaterales en la mayoría de los pacientes, raros, manejables, estas terapias si añaden a los efectos secundarios.  Por ejemplo, los inhibidores de ciclinas, como en dos aprobados, palbociclid y ribociclid disminuyen la producción de células de la medula. entonces producen lo que nosotros llamamos neutropenia, potencialmente una anemia y pueden, raramente disminuir las plaquetas. Entonces tenemos que monitorizarlos más frecuentemente, que tradicionalmente.

    En la mayoría de los pacientes el efecto es más numérico que clínico. Pero discutiendo un paciente de Panamá ayer, con uno de los oncólogos, pues ese paciente tiene una anemia moderada, efecto secundario a la introducción de inhibidores de las ciclinas.

    Pero en general, la mayoría de los efectos secundarios son manejables, sobre todo que ajusten la dosis y el impacto en la calidad de vida en general es leve.  Si alguno que otro paciente que tienes, que hacer cambios más importantes, en la dosis, en la duración, pero la mayoría de los pacientes lo toleran bien. Hay que recalcar que tienes que monitorizar, más frecuentemente de lo que lo hacíamos antes.

    Hablando de la terapia blanca, en segunda línea si está asociada con las toxicidades extras, como la inflamación de mucosas, que llamamos mucositis ; puede también disminuir ., la producción de células por la medula o sea y también puede aumentar la glucosa y los triglicéridos y el colesterol..  Esto es manejable. Otras veces se hacen ajustes a las dosis. Damos tratamiento de apoyo, para mantener la calidad de vida y disminuir los efectos secundarios.  En etapas tempranas hablando de disminuir la producción de estrógeno en la mujer, a una etapa temprana en mujeres jóvenes, se les produce una menopausia aguda, y es una menopausia que dura al menos cinco años. Esto afecta la calidad de vida de las mujeres y tenemos que tener mucho cuidado en monitorizar esos efectos, porque en unos pacientes hay que valorar realmente, cual es el beneficio, contra los efectos secundarios y el valor neto de la terapia, considerando que la calidad de vida es super importante, en etapas tempranas y obviamente, mucho más importante en etapas más avanzadas.