Novedades Best of ASCO 2017

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Published: 25 Jul 2017
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Dr Luis E. Raez - Director Memorial Cancer Institute, Florida, USA

Dr. Luis E. Raez habla con ecancer en el congreso Best of ASCO en Miami, sobre los desarrollos en la inmunoterapia para el cáncer de pulmón inicialmente presentados en ASCO 2017.

El Dr. Raez habló por última vez con ecancer en ASCO 2017 para resumir estos avances a medida que surgían.

Ha destacado las opciones cambiantes en el tratamiento del cáncer de pulmón durante el último año, incluyendo las aprobaciones de pembrolizumab en cáncer de pulmón avanzado para combinaciones y primera línea de terapia, con ensayos para otros inhibidores de punto de control en curso.

El Dr. Raez también señala el impacto de los antibióticos en el microbioma pulmonar que afectan la eficacia de la radioterapia, las nuevas opciones de tratamiento dependientes de los descubrimientos de biomarcadores y los mecanismos de resistencia a las enfermedades.

Estamos hoy en día presentando, inmunoterapia para pacientes con cáncer de pulmón.  Este es un tópico muy interesante, porque en la última reunión anual de ASCO, se han presentado bastantes avances en inmunoterapia.

    Lo primero que podemos presentar, por ejemplo, es el hecho de que ahora, inmunoterapia pembrolibzumab con quimioterapia carboplatino permetrexed, es la más usada.  La FDA aprobó el uso de esta combinación de inmunoterapia con quimioterapia, basado en un estudio randomizado fase II.  Esto es controversial, porque no todos los doctores están de acuerdo en aplicar este nuevo conocimiento, porque todos esperaban tener estudios fase III.  Así que, según los doctores, están de acuerdo en usar esto, está bien, si ustedes no están de acuerdo también. porque probablemente, nos gustaría tener un estudio de fase III, para probar que esta combinación de inmunoterapia con quimioterapia es mejor para los pacientes.  Como les dije hace un rato, la aprobación está basada en este estudio fase II randomizado, solamente que, con la información de prolongación de tiempo libre de enfermedad, nos gustaría tener la información de sobrevida, antes de asumir que esto es cierto. Aparte de esto, de la combinación de inmunoterapia con pembrolibzumab y quimioterapia, como sabemos, podemos usar hoy en día, pembrolibzumab como agente único, siempre y cuando el paciente tenga una ticción de PDL I más del 50 %.  Esto ya está aprobado, y en este ASCO, se ha presentado más información de otros agentes como atesolibzumab, durvalumab, avelumab, que también tienen estudios como agentes únicos en primera línea, o con combinación quimioterapica.  Todavía no tenemos estudios randomizados fase III con ellos, por eso no sabemos todavía, si estos agentes también van a conseguir aprobación en primera línea, para pacientes nuevos.  Con nivolumab, desafortunadamente, , como todos sabemos, el único estudio randomizado que existe, en primera línea, no mostro mejora de la progresión libre de enfermedad, y por esa razón la droga no está aprobada para primera línea, pero sin embargo esta aprobada  para segunda línea, y este año ha habido varios estudios interesantes, combinando nivolumab con ipilimumab para pacientes nuevos en primera línea.

    La posibilidad de combinar dos agentes inmunoterapicos en primera línea, está cada vez más cerca y este ejemplo de ipilimumab con nivolumab es un ejemplo muy bueno de como de repente en el futuro vamos a poder estar, o empezar con un paciente con tratamiento de inmunoterapia, sin necesidad de ponerlo con quimioterapia.

    También tenemos información acerca de los marcadores, que pueden pronosticar la respuesta a inmunoterapia.  Ya sabemos que el PDL1 es el más usado y el más estudiado, pero desafortunadamente, no es un marcador exacto.   En general sabemos que, cuanto más alto sea el PDL1, mas es el chance de respuesta; sin embargo, hay paciente que tienen PDL1 negativo y todavía responden.  Por eso hay drogas como nivolumab, atesolibzumab, que están aprobadas, a pesar de que el PDL1 es negativo.

    El otro marcador es el tumor mutation burden, TMB.  Este marcador es interesante, porque cuantos más genes alterados uno tiene, el TMB es más alto, mas es el chance de respuesta.  Entonces, esto es algo que se puede medir ya que cuando hacemos este estudio de secuencias del gen del paciente, ya las compañías están reportando cual es el número del TMB y obviamente, eso nos puede indicar algo.

    Hay muchos marcadores nuevos, por ejemplo, el microbion en inglés, que es la flora intestinal.  Hay un estudio muy interesante, que, si se le dan antibióticos antes de la inmunoterapia, el paciente no responde tan bien, pero probablemente es por la destrucción de la flora intestinal.  Hay estudios también in vitro, que demuestran también lo mismo, que si se destruye la flora y las bacterias naturales, que viven con nosotros en simbiosis, se disminuye la respuesta a la inmunoterapia.

    También hay otras mutaciones interesantes, como es STK II. STK II es una mutación interesante, porque es probablemente la primera mutación, que se ha descubierto que es resistente intrínsecamente, a inmunoterapia.  Esto necesita ser confirmado, pero ya tenemos por lo menos un estudio o dos estudios presentados por ASCO.

    Y, por último, hay muchas cosas que vienen, buscando una forma de predecir cómo vamos a tener la respuesta a la inmunoterapia, que ese es el reto principal.  Yo creo que hoy en día, saber que pacientes van a responder, y que pacientes no, para poder beneficiarlos de esta intervención terapéutica y también hacer la inmunoterapia efectiva para los costes de la misma.

    Y, por último, ya tenemos confirmación de si el paciente tiene una aberración genética FGR, ALK, ROSS I probablemente no responda a la inmunoterapia.  Esos pacientes, cuando fallan la terapia, lo mejor es ponerlos en quimioterapia primero, porque acá en ASCO, se presentó un estudio con la aberración MET, los pacientes no respondían a la inmunoterapia muy bien. Solo el chance de respuesta era 6%, que es bastante bajo.  Esto y otros estudios confirman que, si el paciente tiene una aberración genética, no es un buen candidato a inmunoterapia.