Manejo GIST y tumores neuroendocrinos.

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Published: 31 May 2014
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Dra Paola Montenegro - Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN)

La Dra. Montenegro habla con ecancer en el Congreso Latinoamericano de Oncología Molecular de la Universidad de Chile “CLOMUCH” sobre  tumores Gastrointestinales Estromales o GIST.

Los tumores gastrointestinales estromales son neoplasias poco frecuentes corresponden a aproximadamente al 3% de las neoplasias malignas gastrointestinales. Sin embargo su incidencia se ha ido incrementando paulatinamente, y son un desafío para los oncólogos médicos.

La frecuencia mayor se encuentra al nivel gástrico o seguido de nivel intestinal donde se presenta 60 y 45% respectivamente, y las otras localizaciones son mucho menos frecuentes, menos del  5%. El desafío para nosotros actual es conocer  bien a la enfermedad y poder saber cuál es el origen de esta enfermedad.

Entonces la fisiopatología se ha encontrado en el 90% de los casos de mutaciones en el receptor del quitin en el receptor de factores de crecimiento desarrollados en las plaquetas alfa. Sin embargo hay un 5% de casos donde no vamos a encontrar a ninguna de estas mutaciones y son los llamados GIST wild-type, donde estamos en el reto de encontrar que mutaciones se encuentran en estos pacientes que aún no conocemos.

Hay un grupo de investigadores que está evaluando el rol del succinato de deshidrogenasa en este grupo de pacientes. Sin embargo todavía siguen siendo un reto, ya que este grupo considerado como wild-type es un grupo que tiene un comportamiento mucho más agresivo, que tiene un comportamiento de mal pronóstico.

Para nuestros pacientes con enfermedad localizada o enfermedad con no gran progresión tenemos disponible como primera arma la cirugía. La cirugía sin duda es gol estándar para el tratamiento de estos pacientes.

Los pacientes que logran ser completamente operados pueden tener sobrevidas tan buenas como del 65% 5 años. Sin embargo los pacientes que no son operados completamente, que obtienen cirugías llamadas CR1, tendrán sobrevidas menores del 35% a 5 años.

Para los pacientes que no vamos a poder operar, peor que tienen enfermedad localmente avanzada tenemos disponible la posibilidad de hacer un tratamiento neoadyuvante con imatinib.  Para los pacientes que tenemos con enfermedad avanzada nuestro tratamiento de elección será sin duda el imatinib.

Lo ideal antes de empezar el tratamiento en este grupo de pacientes seria hacerles un estudio molecular mutacional, y poder determinar que mutaciones están presentes en ellos. Hay mutaciones que le van a conferir resistencia primaria al imatinib.

Una de las alternativas en Latinoamérica donde no podemos hacer mutaciones a todos nuestros pacientes por coste, podría ser un poco de la localización clínica de nuestros pacientes. Ya que por ejemplo las mutaciones en el exón 11 son más sensibles a imatinib que tienen mejor pronóstico, suelen estar en estómago y las mutaciones más agresivas y resistentes a dosis estándar de imatinib se encuentran en el intestino.

Podría ser un arma, no es lo ideal pero es una estrategia que podemos utilizar cuando no tenemos disponible el estudio molecular. Si lo tenemos, podríamos empezar entonces y si no encontramos una mutación de resistencia podemos empezar con imatinib, 400 mg para nuestros pacientes.

Pero si encontráramos mutaciones como la del exón 9, podemos empezar con nuestros pacientes con la enfermedad avanzada con la doble dosis, 800 mg de imatinib para estos casos.

Si nuestros pacientes progresan a imatinib pues tenemos como alternativa una segunda línea. Si es que ellos estaban recibiendo imatinib podemos incrementarles 800 mg de la dosis, y si progresan a eso pues tenemos como alternativa una segunda droga que es sunitinib.

Si nuestros pacientes progresan a sunitinib, tenemos como alternativas terceras líneas o entrarlos a un estudio de investigación. En tercera línea tenemos para ellos como alternativa regorafenib por ejemplo o nilotinib que producen beneficios de aproximadamente 4.9 meses sobre un mes.

No es mucho, sin embargo es la alternativa que tenemos disponible y con un ensayo fase 3 que lo avala. Sin embargo, yo creo que nos dirigimos como en la oncología tanto como en GIST a tratar de buscar un tratamiento personalizado para nuestros pacientes.

Estamos hablando de terapia costosa, lo ideal es poder dar el tratamiento solo al paciente que lo necesita y solo el que se beneficia. Entonces el oncólogo medico tiene un reto muy grande, que es el tratar de dar el mejor tratamiento para el paciente que es de beneficio de ellos y necesitamos para eso, no solo contar con la medicación sino contar con los instrumentos que nos permitan escoger al candidato ideal para la terapia.