Márgenes Quirúrgicos en Melanoma

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Published: 11 Aug 2013
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Dr Yihab Khalek


El Dr. Khalek habla con ecancer en las Jornadas Científicas de La Sociedad Anticancerosa de Venezuela,  sobre márgenes en el tratamiento del Melanoma de la lesión primaria.
 

La charla que me tocó exponer hoy, en el marco del bloque relacionado con el melanoma dentro de este congreso que abarca toda el área oncológica prácticamente, hablé sobre márgenes específicamente en el tratamiento del melanoma de la lesión primaria.


Hasta hace poco tiempo, hasta hace unos años atrás existió una controversia en cuanto a qué  márgenes se debería dar para el tratamiento de la enfermedad local.

Es a partir de los años 70, cuando comienzan a surgir una serie de trabajos prospectivos, que permiten dilucidar esta controversia, este dilema que existía, porque antes de eso el paradigma reinante eran cinco centímetros de margen.

El hecho de dar cinco centímetros de margen significaba que cualquier recepción amplia de un melanoma implicaba un defecto muy grande. Si nosotros tenemos cinco centímetros de un lado, cinco centímetros del otro son 10, más la lesión que debió ser o debe ser aproximadamente uno o dos centímetros, implicaría doce centímetros de defecto que conlleva a mayor desfiguración del paciente en caso de que sea a un nivel anatómico visible o en un sitio anatómico visible, y además de eso implica una serie de técnicas reconstructivas complicadas, lo cual implica mayor morbilidad para el paciente, mayor costos terapéuticos, alarga el proceso de recuperación y realmente no estaba claro en que se basaba ese argumento.

A partir de los años 80 cuando comienzan a surtir una serie de trabajos en los cuales se menciona clásicamente uno hospiciado por la organización mundial de la salud que condujo el doctor Veronesi, en los años 80 que tuvo tres reportes posteriormente en su seguimiento. El último fue en el año 98, y que se admitieron aproximadamente 600 pacientes.

Hubieron dos brazos en esos estudios, unos se les dio un centímetro versus tres centímetros y se concluyó que no existía ninguna diferencia en cuanto a recidivas locales ni sobrevida libre de enfermedad en pacientes con enfermedad de melanoma de un espesor igual o menor de 2 milímetros, es decir una lesión de espesor intermedio que se llama usualmente.

De tal forma que esto cambió, ciertos conceptos en cuanto al tratamiento implicó posteriormente con otros trabajos también que secundaros estos como los del intergrupo que se hizo en Estados Unidos liderado por el doctor Valz. En el cual se incluyeron un grupo de pacientes de uno a cuatro milímetros, es decir que eran lesiones mucho más profundas, mucho más invasivas, y en él tampoco se evidenció, se compararon márgenes estrechos con grandes márgenes y tampoco se encontró ninguna diferencia en cuanto sobre vida local y sobre vida global del paciente.

De tal forma que es a partir de ese momento cuando cambia ese concepto, actualmente lo recomendado y eso son los alineamientos que se transmiten en todos los eventos y en todas las publicaciones de dar los márgenes necesarios para evitar todo lo que inicialmente les narré.  dependiendo del grosor de la enfermedad, nosotros podemos decir que el melanoma in situ 0.5 centímetros es suficiente, como margen lo cual implica que se puede realizar con anestesia local, que es un procedimiento que no produce mayor deformidad, el cierre de la lesión y el defecto se puede hacer mediante un cierre primario sin mayor complejidad de reconstrucción.

Cuando la lesión es un poco más invasiva por lo menos hasta un milímetro de espesor, usualmente un centímetro es lo recomendado, también se puede hacer un procedimiento relativamente sencillo, puede ser el cierre fácil de hacer, es sin mayor problema de reconstrucción, se puede hacer como cirugía ambulatoria con anestesia local sin mayor complicación. Si las lesiones son mucho más gruesas o mucho más invasivas a partir de uno en adelante, digamos que el margen recomendado son dos centímetros, dos centímetros de piel sana por supuesto incluyendo el subcutáneo, y también facilita los procesos reconstructivos.

Cuando son lesiones muy profundas mayor de cuatro milímetros, se dice que dos centímetros pudiera ser suficiente, pero dependiente del cito anatómico, y del volumen de la enfermedad muchas veces vemos pacientes con lesiones muy invasivas, mucho volumen de enfermedad que si implicarían recepciones mucho más complejas y reconstructivas porque no lo permite el volumen de la enfermedad.

Lo importante de esto, de hablar de márgenes es esclarecerle al clínico y al cirujano que se encarga del tratamiento del melanoma que márgenes estrechos, digamos entre comillas, es decir hasta dos centímetros, pudieran ser suficientes para el control local de la enfermedad y esto está avalado por trabajos prospectivos muchos de ellos clásicos.

¿Cuál podría ser el impacto de este tema en los próximos avances de la oncología?

El impacto de hablar de márgenes, esclarecer, tener ese concepto claro implica que nos evitemos hacer procedimientos mucho muy desfigurativos digámoslo así desde el punto de vista cosmético en el paciente, no es necesario el hecho de dar más márgenes no significa que vamos a tener más control local el hecho de dar más margen significa que vamos a tener mayor sobrevida.
Debemos dar el margen adecuado, el margen suficiente. Y todos estos lineamientos que abordé anteriormente, pues lo que dan es un margen mínimo, margen mínimo que se puede tomar como referencia para el tratamiento de la lesión primaria.

¿Cuál sería su mensaje a partir de su experiencia en este congreso?           
 

Este es un tema que se trata poco, habitualmente hay cosas sencillas que no se tocan como por ejemplo los márgenes, nadie habla de ellos y es importante tener claro estos conceptos para poder tratar al paciente y brindarle la mejor atención posible por supuesto el objetivo principal es curar la enfermedad, y si no se puede curar paliarlo en la medida de los posible.
Yo creo que abordar todos estos temas en el área oncológica es importante, no solamente se ha tratado la parte del melanoma que me correspondió estar en ese bloque si no hay otros canceres mucho más frecuentes que también se están abordando en el congreso, como el cáncer de mama y la parte ginecológica, que son importantes también para toda la comunidad médica tener claro tener ciertos conceptos precisos para brindarle la mejor atención al paciente y hacer un diagnóstico precoz que es la idea en última instancia.