Indicaciones de cirugía MOHS para cáncer de piel

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Published: 17 Jun 2013
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Dra Olga Zerpa - Dermatólogo, Instituto Médico La Floresta. Caracas, Venezuela.

Su conferencia estuvo basada en una reseña histórica de lo que es la cirugía de MOHS, y como esta puede beneficiar al paciente como tratamiento para el cáncer de piel no melanoma, al utilizar una técnica de biopsia en fresco con cortes transversales, que permite remover tumor con un margen quirúrgico muy estrecho y una alta tasa de curación.

La Dra. Olga Zerpa recomienda que esta técnica es la que debe ser utilizada cuando hay recurrencia en tumores de piel, por lo que se deberían crear programas de formación en Latinoamérica más dermatólogos, cirujanos y personal técnico para ello, pues sería la técnica ideal para operar cáncer de piel en áreas como cara y pabellones auriculares, donde se necesita preservar tejido para el cierre posterior, una vez extirpado el tumor, evitando complicaciones y asegurando un cierre cosmético.

Dermatóloga del Hospital de Clínicas de la Universidad de San Pablo. Medicina privada en el Instituto Médico de la Floresta. Caracas, Venezuela.

 

El cáncer de piel es el cáncer más común de todos los cánceres existentes en el mundo. Se clasifica en cáncer de piel no melanoma y melanoma, siendo el primero el más común de ambos. En Estados Unidos se presenta en alrededor de 4.000.000 de casos al año, y su aumento ha sido evidente a nivel mundial.

Dentro de los factores de riesgo se considera que la exposición prolongada al sol juega un papel importante. Sin embargo, factores genéticos como la raza también son determinantes, por lo que es más común en personas de raza blanca y en países donde la mayor parte de la población es caucásica. Dentro de este grupo de cánceres no melanoma, tenemos tipos. Uno de ellos es el de células basales, originado a partir de estas células en la epidermis y el carcinoma espino celular que se origina en la capa espinosa. El más común de ambos es el carcinoma baso celular y representa el tumor maligno más benigno porque tiene menos potencial metastásico, pues solamente en un 0,6% de los casos puede generar metástasis y se considera que no es un cáncer mortal. Su importancia clínica radica en que va creciendo continuamente y va causando lesiones tipo úlceras que hieren la piel, nódulos, pudiendo aumentar de tamaño comprometiendo así gran parte de la superficie corporal del área afectada. Dependiendo de la localización del tumor, los tratamientos pueden variar de un caso a otro, existiendo una gama de tratamientos que incluyen desde la escisión convencional, con 3 o 4mm de margen, utilización de medicamentos inmunomoduladores como el Imiquimod, quimioterapéuticos como el 5-Fluorouracilo (5-FU) o terapias más nuevas como la terapia fotodinámica.

Existe una técnica que es el gold standard de tratamiento en áreas específicas de la cara como dorso de nariz, pabellones auriculares, peribucal, perioral, la cual es la cirugía de MOHS.

Por otro lado, el carcinoma espino celular es un tumor menos frecuente que el carcinoma basocelular pero éste si tiene potencial metastásico que depende de la ubicación. Se considera que tiene la capacidad de hacer metástasis al ubicarse en pabellones auriculares, labios o en manos de un 3 a 10%. En este caso se deben examinar muy bien los ganglios linfáticos del paciente y extirpar el tumor con los milímetros de margen recomendados en las especificaciones.

¿Cómo reconocemos un cáncer de piel?

Un cáncer de piel es una lesión que aparece de nuevo y que no mejora. Los pacientes a veces se colocan antibióticos tópicos, utilizan diferentes cremas y no mejoran. Algunas de estas lesiones pueden producir sangramiento, infectarse secundariamente, o molestar un poco con dolor pero esto no es lo usual. Cada vez que un paciente tiene estos síntomas debe acudir a un médico dermatólogo, quien tiene más experiencia para hacer el diagnóstico de esta enfermedad, haciendo un examen clínico y luego una biopsia donde el estudio histopatológico es revisado para confirmar el tratamiento de un carcinoma basocelular, espino celular o de otras lesiones donde se debe hacer diagnóstico diferencial. Otros tumores frecuentes de piel son el dermatofibrosarcoma protuberance, que es un tumor agresivo desde el punto de vista local con poco potencial metastásico; la hidro protuberancia de Keira y la enfermedad de Bowen, donde dependiendo de la ubicación del tumor se le va dando la denominación. Otros tumores frecuentes son el Leiomiosarcoma, entre otros. Una vez definido el diagnóstico confirmado histopatológicamente, por medio de la biopsia se decide cual es el tratamiento de elección para el paciente dependiendo de la localización del tumor y del tipo histológico del tumor. Si por ejemplo son basocelulares superficiales y dependiendo del tamaño se puede tratar con curetaje y electrocoagulación, quimioterapia con 5-FU, inmunomoduladores como el Imiquimod, crioterapia o radioterapia en el caso de los pacientes que no sean candidatos para cirugía, siendo el tratamiento de elección para cánceres ubicados en la cara, la cirugía micrográfica de MOHS que consigue ver el 100% de los márgenes del paciente obteniendo las mayores tasas de curación. En caso de que no sea posible utilizar esta técnica, será necesario realizar la escisión del tumor utilizando de 4 a 6mm de margen dependiendo del tipo y tamaño del tumor.

Cirugía de MOHS

La cirugía de MOS es una cirugía que tiene más de 70 años en E.E.U.U. Creada por el cirujano norteamericano llamado Frederic E. MOHS quien trabajando como ayudante de un genetista descubrió que utilizando Zinc inyectado en los tumores de ratas con los que trabajaba fijaba muy bien el tejido. Él ya se había preguntado que en las biopsias, los cortes histológicos en tumores de piel cuando se utilizaban de forma tradicional (cortes verticales) se podía producir pérdida de tejido no siendo fidedignos los resultados finales, pudiendo haberse escapado fragmentos de tumor en las muestras que fueron examinadas finalmente por los patólogos. De esta manera, él descubrió que haciendo las biopsias transversales, tomando la totalidad del tejido que se le extrajo al paciente y haciendo los cortes transversales en vez de verticales podía examinar el 100% de la muestra, garantizándole al paciente la curación del tumor que se extirpaba.

¿Cuáles serían las indicaciones de cirugía MOHS?

El cáncer de piel se clasifica en cáncer de piel melanoma que es el tumor de piel más agresivo y que depende de los melanocitos, y en cáncer de piel no melanoma que son tumores de piel originados de las células epidérmicas o lesiones del tejido celular subcutáneo. Dentro de los cánceres de piel no melanoma tenemos carcinoma de células basales y carcinoma de células espinosas o carcinoma espinocelular. En estos dos últimos casos es donde se daría la mayor indicación de cirugía de MOS. En E.E.U.U. se producen alrededor 4.000.000 de casos nuevos de cáncer de piel cada año; con lo cual se considera casi un problema de salud pública, además de alrededor de 55.000 cánceres de melanoma. La indicación más precisa es en cáncer de piel no melanoma, consiguiendo una tasa de curación por encima del 95% cuando se utiliza la técnica de cirugía micrográfica de MOHS.

¿Cuál podría ser el impacto de este tema en los próximos avances de la oncología?

Esa pregunta es muy interesante porque en E.E.U.U. esta técnica tiene más de 70 años y no ha tenido mucha penetración en Latinoamérica ni en algunos países de Europa. Probablemente porque tiene sus limitaciones al ser una técnica lenta y requiere de un personal tanto médico como técnico altamente preparado, ya que las biopsias se procesan al fresco en un aparato especial, es decir, en cortes congelados a diferencia de la técnica tradicional donde se procesan las muestras sumergiéndolas en parafina. Desde el año 1995 hasta el año 2010, en E.E.U.U. esta técnica ha aumentado su aplicación en un 400%, donde uno de cada cuatro tumores de piel son tratados por esta técnica. Es así, como la Academia Americana de Dermatología realizó un estudio para adecuar los criterios de utilización de esta técnica, revisando la literatura y contactando a los dermatólogos y oncólogos más expertos en el área para establecer unos criterios que pueden ser examinados en la página web de la Academia Americana de Dermatología o en los buscadores médicos online. Esta técnica es la que debe ser utilizada cuando hay recurrencia en tumores de piel, por lo que se deberían formar en Latinoamérica más dermatólogos , cirujanos y personal técnico para llevar a cabo esta técnica cuyo objetivo fundamental es curar el tumor con la mínima escisión de piel circundante, para lograr mejores resultados cosméticos y funcionales, pues sería la técnica ideal para operar cáncer de piel en áreas como cara y pabellones auriculares, donde se necesita preservar tejido para que el cierre posterior una vez extirpado el tumor, sea muy bueno para el paciente, evitando complicaciones y asegurando un cierre cosmético.

 

¿Existen diplomados o programas de formación en este tipo de cirugía?

 

En Estados Unidos hay varias asociaciones como la Academia Americana de Dermatología y la American Society of MOHS Surgery, los cuales ofrecen formación en su mayoría para norteamericanos. Esta última ofrece un curso al año, donde los especialistas en dermatología se pueden inscribir y adquirir experiencia en este tipo de cirugía. Sin embargo, este es un curso de una semana que no da capacitación completa, por lo que se sugiere que en todos los países de Latinoamérica se creen programas de formación en cirugía de MOHS en las universidades y centros de dermatología, pues es el gold estándar para el tratamiento del cáncer de piel no melanoma.

¿Cuál sería su mensaje para toda la comunidad médica Latinoamericana?

Recomendaría que fueran revisados todos los criterios apropiados para la indicación de cirugía de MOHS y que los médicos que manejamos cáncer de piel consideremos esta técnica como una opción para el tratamiento de nuestros pacientes.