Las supervivientes de cáncer de mama con síntomas menopáusicos graves deben recibir apoyo para tomar una decisión informada sobre si someterse o no a una terapia de reemplazo hormonal, según un panel interdisciplinario de expertos que incluye a investigadores de la UCL.

El estudio, publicado en Menopause, ofrece la revisión más completa hasta la fecha sobre el uso de la terapia de reemplazo hormonal (TRH), también conocida como terapia hormonal menopáusica (THM), en mujeres que han sido tratadas por cáncer de mama.

Reúne pruebas de ensayos clínicos, estudios observacionales y opiniones de expertos para abordar un dilema clínico de larga data: ¿pueden las mujeres utilizar de forma segura la TRH para controlar los debilitantes síntomas de la menopausia después del cáncer de mama?

El cáncer de mama es el cáncer más común entre las mujeres de todo el mundo, con 2,3 millones de mujeres diagnosticadas cada año.

Los tratamientos modernos contra el cáncer de mama son muy eficaces, por lo que muchas mujeres pueden esperar sobrevivir a largo plazo, con más de 700 000 supervivientes solo en el Reino Unido.

Muchas de estas mujeres experimentan síntomas menopáusicos graves como efecto secundario de su tratamiento contra el cáncer, o porque experimentan la menopausia natural, pero tienen opciones de tratamiento limitadas después del cáncer de mama.

Aunque la TRH es el tratamiento más eficaz para los síntomas menopáusicos, como los sofocos, el insomnio, los trastornos del estado de ánimo y los síntomas genitourinarios (por ejemplo, sequedad vaginal, relaciones sexuales dolorosas, infecciones recurrentes del tracto urinario), su uso no se ha recomendado tradicionalmente en las supervivientes de cáncer de mama porque contiene estrógenos, que pueden aumentar el riesgo de recurrencia de la enfermedad en los cánceres de mama con receptores de estrógenos positivos, que representan entre el 70 % y el 80 % de los cánceres de mama.

Por lo tanto, las directrices del NICE recomiendan que la TRH solo se utilice en «circunstancias excepcionales»1.

La investigación proporciona nuevos conocimientos sobre los riesgos y beneficios de la TRH para las supervivientes de cáncer de mama y ofrece una declaración de consenso de expertos2, una opinión colectiva de expertos que resume las mejores pruebas disponibles sobre un tema específico, en la que se pide un enfoque más centrado en la paciente para el tratamiento de la menopausia después del cáncer de mama.

El profesor Jayant Vaidya, autor del estudio de UCL Surgery & Interventional Science, afirmó: «Uno de los tratamientos más exitosos para el cáncer de mama es privarlo de estrógenos. Sin embargo, muchas supervivientes de cáncer de mama experimentan síntomas menopáusicos que afectan negativamente a su calidad de vida. La TRH que incluye estrógenos es el tratamiento más eficaz para los síntomas de la menopausia, pero puede aumentar el riesgo de recaída en los cánceres de mama con receptores de estrógenos positivos, cuyo crecimiento puede ser estimulado por los estrógenos. Por consiguiente, en la práctica rara vez se prescribe.

Basándonos en nuestro análisis de las pruebas disponibles, creemos que algunas mujeres pueden considerar razonable tomar TRH después del cáncer de mama, tras reconocer su propio perfil de riesgo, si ello mejora significativamente su calidad de vida.

Lo que realmente necesitamos ahora es un nuevo ensayo clínico, como el ensayo MENO-ABC que proponemos, para cuantificar con precisión los riesgos y beneficios a la luz de los métodos de diagnóstico y tratamientos modernos, de modo que las mujeres y sus médicos dispongan de toda la información necesaria para tomar una decisión informada».

Alcanzar un consenso sobre lo que dicen las mejores pruebas disponibles

Para el estudio, se reunió un panel de 25 expertos, entre los que se encontraban 18 miembros con derecho a voto (10 especialistas en menopausia, cuatro oncólogos médicos, tres cirujanos especialistas en cáncer de mama y un radiólogo) y siete representantes de pacientes.

Los representantes de pacientes desempeñaron un papel fundamental en la elaboración de la Declaración de consenso de expertos para garantizar que reflejara las preocupaciones y prioridades del mundo real.

En conjunto, el panel creó 38 declaraciones que resumían las cuestiones clave relacionadas con la TRH y el cáncer de mama.

Teniendo en cuenta estas declaraciones, los 18 miembros clínicos del panel revisaron la evidencia disponible sobre el uso de hormonas vaginales de eficacia local (estrógenos vaginales y dehidroepiandrosterona vaginal, DHEA) y TRH sistémica (estrógenos, progesterona y testosterona, que tienen efectos en todo el cuerpo) en mujeres con y sin antecedentes de cáncer de mama.

A lo largo de tres rondas de votación, se revisaron y editaron las declaraciones originales hasta que se elaboraron 34 declaraciones consensuadas con las que al menos el 70 % del panel estuvo de acuerdo.

Las declaraciones que no lograron el consenso fueron rechazadas.

Entre las conclusiones clave se encuentran las siguientes:

Es poco probable que el estrógeno vaginal aumente el riesgo de recurrencia del cáncer de mama debido a su mínima absorción sistémica y puede utilizarse para tratar los síntomas genitourinarios en las supervivientes de cáncer de mama.

La TRH sistémica puede aumentar el riesgo de recaída en mujeres con cáncer de mama con receptores de estrógeno (ER) positivos, especialmente durante los primeros 5-10 años tras el diagnóstico. Sin embargo, solo una pequeña proporción de este aumento del riesgo corresponde a la «recaída a distancia» más peligrosa, en la que el cáncer se extiende a otra parte del cuerpo. Es probable que la magnitud de este aumento del riesgo varíe en función del riesgo de recaída, y algunas pacientes con cáncer de mama de riesgo bajo a medio y síntomas menopáusicos graves pueden optar por aceptar un aumento del riesgo y tomar TRH para mejorar su calidad de vida.

La toma de decisiones compartida es fundamental. Todas las pacientes que estén considerando la TRH deben recibir apoyo para tomar decisiones informadas basadas en sus síntomas, antecedentes de cáncer y preferencias personales.

El panel también recomendó que las pacientes que estén considerando la TRH después de un cáncer de mama se inscriban en un ensayo clínico, como el propuesto ensayo MENO-ABC, cuyo objetivo es recopilar datos a largo plazo sobre los resultados, incluyendo la recurrencia, la mortalidad y la calidad de vida.

Las pruebas sobre el riesgo de recaída

Los autores revisaron las mejores pruebas aleatorias disponibles y descubrieron que, en la población general, el 2,3 % de las mujeres de entre 50 y 59 años desarrollan cáncer de mama en un periodo de cinco años.

La TRH combinada con estrógenos y progestágenos aumenta el riesgo al 2,7 %, pero la TRH solo con estrógenos lo reduce al 1,9 %.

Los autores revisaron críticamente los datos de dos ensayos clínicos aleatorios (HABITS y el Estudio de Estocolmo) y descubrieron que, en las pacientes con cáncer de mama de riesgo moderado, la TRH aumenta el riesgo de recaída del 14 % al 20 % en siete años.

En otras palabras, el 80 % de las mujeres que utilizan TRH después de un cáncer de mama de riesgo medio no sufrirán una recaída.

En el caso de las mujeres con cáncer de mama de bajo riesgo, la TRH aumenta el riesgo de recaída del 5 % al 7,2 %.

Esto significa que, a pesar del uso de la TRH, el 92,8 % de las mujeres con una enfermedad de bajo riesgo no sufrirán una recaída.

Es fundamental señalar que la mayor parte del aumento del riesgo derivado del uso de la TRH se debe a recaídas locales o a un segundo cáncer de mama que, aunque graves, suelen ser totalmente tratables.

El aumento del riesgo de recaída a distancia, que es más peligroso e incurable, es relativamente pequeño.

Por ejemplo, la TRH aumenta la tasa de recaída a distancia a 7 años del 5,8 % al 6,3 % en mujeres con cáncer de mama de riesgo moderado, y del 2,1 % al 2,3 % en mujeres con enfermedad de bajo riesgo.

La Dra. Sarah Glynne, primera autora del estudio y especialista en menopausia en el Portland Hospital, afirmó: «Las mujeres que sufren síntomas menopáusicos debilitantes deben poder hablar con sus médicos y comprender el riesgo estimado para ellas personalmente si deciden tomar TRH. Esto les permitirá sopesar adecuadamente los pros y los contras de la TRH —principalmente el alivio de los síntomas menopáusicos frente al aumento del riesgo de recaída o de un segundo cáncer de mama— y decidir por sí mismas si desean tomar TRH o no.

«Como panel de expertos, el consenso fue que debemos alejarnos de la prohibición de facto de la TRH tras el diagnóstico de cáncer de mama y avanzar hacia un debate más matizado y basado en la evidencia que respete las circunstancias, los valores y las preferencias de cada mujer».

Fuente: University College London