Autor: Dr. Gonzalo Ziegler Rodriguez, Cirujano Oncólogo.

El 6 de marzo del 2020, se confirmó el primer caso de COVID-19 (c19) en el Perú. Diez días después se decretó el Estado de Emergencia en el país: cuarentena, liberación de recursos económicos, suspensión de múltiples actividades económicas y cierre de fronteras por temor al contagio masivo.¹ Al 25 de junio los pacientes afectados por c19 en Perú eran 270 mil casos positivos, con una tasa de letalidad de 3.3% reportados desde el paciente cero hasta los 100 primeros días de una emergencia sanitaria que se ha ido extendiendo por más de 6 meses.²

Con el cierre completo de múltiples actividades económicas en el país (publicas, privadas y mixtas) también se dieron instrucciones para que el sistema de salud pueda enfocar todos los esfuerzos a la prevención, diagnóstico y tratamiento del c19: suspender cirugías electivas y servicios ambulatorios de prevención, diagnóstico y tratamiento, incluyendo enfermedades crónicas como el cáncer.³ En este articulo queremos exponer una muestra de esta realidad.

El Perú es un país en vías de desarrollo. El sistema de salud peruano ha sido descrito en la literatura.^4,5 La distribución de la oferta hospitalaria es en parches. Soñamos con un sistema de aseguramiento universal que aún no existe, pues la coordinación entre aseguradores y proveedores (estatales y privados, ambos como aseguradores y ambos como prestadores) es deficiente y sus funciones se superponen. Los recursos humanos en salud suelen tener múltiples trabajos en los diferentes subsectores de salud.⁶ El sistema de salud peruano antes de la pandemia por c19 no era ágil ni eficiente.

En un libro titulado “El sistema de salud en Perú: situación y desafíos” vemos como están distribuidos los actores del sistema de salud del Perú: Financiadores, Proveedores, Usuarios y Reguladores. ⁵

Existen básicamente tres actores en el sistema de salud peruano:

1. IPRESS: Los establecimientos de salud en Perú son conocidos formalmente como IPRESS (instituciones prestadoras de servicios de salud).

2. IAFAS: Las instituciones que manejan fondos destinados a salud y que se encargan de financiar las prestaciones de salud en Perú son conocidos formalmente como IAFAS (institución Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud)

3. Usuarios del sistema de salud: personas sanas o enfermas, que acuden a las IPRESS para obtener servicios de salud. Pueden tener contratos de seguros de salud (IAFAS) o pagar de bolsillo para ser atendidas en las IPRESS.

Los 2 subsistemas de salud (público y privado) tienen muchas dificultades para colaborar entre ellos, puesto que la barrera más grande es impuesta por las entidades que financian las atenciones, sobre todo las IAFAS públicas para pagarle a una IPRESS privada por las atenciones brindadas^4,5. Las iniciativas de intercambio prestacional de servicios de salud entre financiadores públicos y hospitales privados (al momento, solo priorizado para casos c19) se firmaron hace poco.⁷

El Perú es un país geográficamente diverso con una población de 32.6 millones de habitantes. Lima metropolitana (LM), la ciudad capital que incluye a la provincia constitucional del callao, concentran casi un tercio de la población del país.⁸ En Inglaterra, con datos del registro de cáncer se realizaron estimaciones interesantes a raíz de las medidas restrictivas sociales y operativas dada la pandemia por c19 y considerando un panorama disruptivo con demoras entre 3 a 6 meses para servicios oncológicos, resultando en un daño colateral muy alarmante^9.

Si analizamos groseramente el último registro de cáncer de LM que abarcó 3 años (2010-2012), vemos 64 243 casos nuevos de cáncer en la capital; aproximadamente 1785 casos nuevos de cáncer mensual.10 Globocan 2018 estima que el Perú tendría 66 627 casos de cancer.11,12 El crecimiento poblacional anual en Perú se estima en 1. Este dato es sin considerar la migración venezolana de los últimos años. Si cruzamos referencias con la base de datos REUNIS, en 2020 se estiman 10 740 153 habitantes en LM⁸.

Basándonos en el último RCLM10, agregándole un crecimiento anual de 1% de la población esperamos 1983.⁵ (rango 1907 a 2060) casos nuevos de cáncer al mes en LM en el año 2020. Durante los 3 meses que llevamos de alerta sanitaria, virtualmente casi 6 mil casos nuevos de cáncer en LM. Al tomar en cuenta que hemos tenido un cierre casi completo de los servicios médicos que se dedican a la prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer en LM (60 a 80% menor capacidad de funcionamiento durante la alerta sanitaria^3,14,15) podrían ser más de 4 mil casos nuevos de cáncer sin atención. A ellos habría que sumarle la cantidad de pacientes que no pudieron programarse a cirugías o recibir tratamientos de quimioterapia y radioterapia por la disminución del aforo y las restricciones del c19^14, llegando a cifras temerarias lo que constituirá un tsunami de pacientes que acudirán a los servicios médicos próximamente.

Las sociedades científicas de cirugías y oncología del mundo se han expresado a través de comunicados, webinars, artículos y documentos publicados con la intención de priorizar y guiar la atención de los pacientes según tipo de tumor, ubicación, gravedad y posibilidad de morir^16-20. Mediante consenso, se han tenido que cambiar los esquemas habituales de tratamiento para que los pacientes que hoy no pudieron ser operados, mantengan un tratamiento en casa, lejos de los centros hospitalarios²¹, en un esfuerzos por no sobrepoblarlos y reducir tasas de infección por c19. Los primeros trabajos sobre cirugía electiva y c19 demostraban cifras escalofriantes de posibilidades de complicaciones, requerimiento de UCI o incluso alta mortalidad, que llevaron a múltiples centros hospitalarios a diferir cirugías^.22 Asimismo, se ha calculado que una modesta demora en la atención de los pacientes oncológicos, tendrá un gran impacto en las tasas de mortalidad.^9,23

En Perú, los servicios de salud prestados en IPRESS privados representa al 5% de las prestaciones de salud de la poblacion y la mayoría de los pacientes atendidos son financiados por aseguradoras privadas y otras IAFAS. El grueso de pacientes oncológicos se encuentra en el subsector público. Además, se sabe que alrededor del 70% de los casos oncológicos atendidos en el subsector público de nuestro país son casos localmente avanzados y avanzados.24 El paciente promedio que se atiende por una enfermedad oncológica en las IPRESS privadas se encuentra en estadios tempranos, básicamente por los determinantes sociales. A día de hoy, ninguna IAFAS publica tiene convenio con IPRESS privadas para beneficios ni tratamientos oncológicos de pacientes del sector público.

La fuerza de trabajo de los servicios oncológicos (cirujanos oncólogos, radio oncólogos, oncólogos clínicos, cirujanos reconstructivos, psicólogos oncólogos, rehabilitadores, administración hospitalaria, entre otros) no forman parte de la primera línea frente al c19. Debe tenerse cuidado con la infección por c19 que afecte al recurso humano altamente especializado en la atención oncológica pues es escaso y de gran valor, como han mencionado diferentes autores.^17,25 Una de las alternativas utilizadas en India, Ghana y muchos otros países para disminuir el contacto físico, ha sido la implementación de Tele salud como sustituto de visitas presenciales^25,26. En Perú, las recientes directivas han permitido implementar este servicio. ²⁷

La importancia del cirujano oncólogo. Cabe recalcar que está demostrado que, para las pacientes oncológicas con tumores sólidos sin diagnóstico, el cirujano oncólogo (experto en biología tumoral, que entiende las bases oncológicas de la enfermedad e instruido para interrogar, examinar, inspeccionar, palpar, percutir, auscultar y recomendarle al paciente qué exámenes auxiliares debe completar) es el encargado del procedimiento diagnostico (tomar biopsia de cualquier tipo) para que el patólogo confirme el diagnostico. La tecnología aun no reemplaza a la visita presencial del médico, pero su aplicación ha sido acelerada gracias a la pandemia por c19.^17,23

El soporte de la psicología oncológica. Los profesionales en psicología oncológica son escasos en nuestro país, y las aseguradoras no garantizan cobertura para dar soporte al paciente oncológico. Son gastos de bolsillo que los pacientes tampoco están dispuestos a asumir, pues priorizan el tratamiento oncológico más que el rehabilitador psicológico.

Efectivamente existe escasa investigación sobre psicología oncológia en nuestro país²⁴, pero la esperanza y los cuidados paliativos han sido resumidos por Cesaro.²⁸ En la nueva realidad, al agregar el factor de restricción social el paciente oncológico hospitalizado no puede recibir las mismas visitas de antes y vive el proceso en soledad, lo que podría generar un sufrimiento adicional. Sabemos que el paciente peruano utiliza estilos de afrontamiento como acudir a la religión, reinterpretación positiva y de búsqueda de apoyo social instrumental.²⁹ En este tiempo tendremos una cantidad mayor de pacientes paliativos, pues 4 meses de retraso es lo suficientemente importante para cambiar el estadio de la enfermedad.³⁰

La atención quirúrgica para pacientes con cáncer de mama, algunas veces demanda mayor cantidad de horas en el quirófano para realizar los procedimientos de cirugía oncoplástica que merecen así como han comentado otros autores²⁴ y que las IAFAS públicas y compañías de seguros privados no cubren. La aplicación de las diferentes técnicas de cirugía oncoplastica descritas y desarrolladas en hospitales públicos peruanos es notoriamente aceptada a nivel mundial³¹. El grupo de autores ha permanecido en aislamiento social y han continuado atención a pacientes mediante la implementación de tele consultas, desde el IPRESS privado diseñado para cirugías ambulatorias y de corta estancia, que atiende mayormente pacientes de cirugía plástica, reconstructiva y oncológica.  Los casos que se ven normalmente son lesiones premalignas y estadios tempranos de cáncer. Estos pacientes llegan a nuestra IPRESS según sus propios determinantes sociales y financian sus atenciones mayormente con gastos de bolsillo.

En el punto mas alto de casos de COVID-19 en LM durante Junio de 2020, una mayor cantidad de casos de cancer localmente avanzado empezaron a aparecer en el subsistema privado (donde normalmente se ven casos tempranos de cancer y de prevención), dada la saturación del sistema publico.

Hay una percepción de  fuga de pacientes desde los hospitales públicos para buscar refugio en los centros y clinicas privadas sin importar mayores precios. Los medicos que tratan pacientes oncologicos han tenido algunas interrogantes: ¿dada la historia clínica, podrá ser que estemos viendo mas pacientes con progresión de enfermedad ligadas a las retricciones por la emergencia sanitaria por mas de 100 dias? Otros se preguntan si los pacientes diagnosticados de cancer han puesto como prioridad la prevención del COVID-19 vs recibir tratamiento para su enfermedad oncológica, o si los negocios en quiebra y la economía golpeada ha hecho que la principal preocupación de las familias sea sobrevivir el día a día en lugar de recibir tratamiento para el cancer. ¿Cuantos pacientes se abstendrán de buscar cuidado para su enfermedad oncológica para priorizar el soporte económico de la familia durante la crisis económica causada por la pandemia c19?

Conclusión: El sistema de salud del Perú es muy complejo. El estado, como financiador público y asegurador universal del pueblo se ha visto obligado a subsanar más de 50 años de retrasos en salud pública durante el periodo Marzo-Junio 2020. La pandemia ha llegado para catalizar gran cantidad de cambios en las políticas y sistemas de salud local y mundial. Una buena recomendación seria tener la predisposición e iniciativas para educar a la población sobre el funcionamiento del sistema de salud del Perú: las aseguradoras, los establecimientos de salud y los usuarios, pues es una interacción de 3 partes.

En cuanto a los pacientes con cáncer, esperamos una gran masa de personas por diagnosticarse que requieran tratamientos de acuerdo al estadio y condición de priorización, sopesando el riesgo de contraer el c19 y enfermar severamente. El daño potencial del cáncer es letal. En algunos casos, con estadios más avanzados y en otros casos, serán muertes por cáncer no contabilizadas, posiblemente enmascaradas con casos sospechosos de c19. No dejemos que el cáncer sea la palabra con letra C olvidada por la pandemia³². Debemos estar avisados y empezar a idear estrategias, pues los siguientes meses serán cruciales para salvar muchas vidas, por el gran tsunami de pacientes oncológicos que se avecina. 

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