Por el Dr. Sunil Daryanani, Consultor Médico Oncólogo, Hospital General Yeovil NHS Foundation Trust, Somerset, Reino Unido y Hospital de Clínicas Caracas, Caracas, Venezuela.

La telemedicina ha tenido un papel muy relevante en el cuidado de los pacientes con cáncer durante la pandemia COVID-19 y ha sido fundamental para apoyar a nuestros pacientes. Hay que decir una palabra de precaución sobre los cambios que puede traer después de la pandemia, donde el examen físico de nuestros pacientes ya no puede ser considerado como esencial en nuestra práctica médica diaria.

Para los médicos, la realización de un examen físico es una parte integral de la evaluación general de un paciente. Esto es especialmente importante en la oncología, donde los elementos de la enfermedad, ya sea como respuesta o progresión, las toxicidades de los tratamientos e intervenciones y las evaluaciones de las comorbilidades son de una importancia incuestionable para la práctica diaria.

Varias de nuestras decisiones se basan en la toma de una historia médica completa. Realizar un examen físico no es sólo ciencia, sino parte del arte de ser médico. Durante generaciones, los estudiantes de medicina han tenido que crujir y practicar enormes fragmentos de información que sólo a través de la práctica repetida se convierten en parte de nuestra actuación, en gran medida en la forma de conducir nuestros vehículos. Un examen físico bien realizado producirá una enorme cantidad de información. También es un medio para conectar con los pacientes y puede ser una poderosa herramienta de comunicación1.  Además, la posibilidad de errores de diagnóstico en la toma de decisiones clínicas y el reconocimiento de patrones en los errores cognitivos es un área de preocupación para todos los médicos en las instancias normales de la práctica médica2.

En los últimos años se ha observado de forma generalizada el reconocimiento de una menor dependencia de los exámenes como medio para nuestra evaluación médica. Es una fuente importante de preocupación y se han atribuido varias causas para disuadir de ello. Los médicos están ahora limitados por el tiempo, los pacientes han reducido las franjas horarias y las exigencias impuestas por los registros médicos electrónicos han obligado a que se dé menos importancia al examen3. Las instalaciones clínicas y las salas de consulta externa se están volviendo menos adecuadas para permitir los exámenes. La tecnología, las imágenes y las pruebas de laboratorio se han convertido en sustitutos en la mente de algunos clínicos, compensando la subjetividad que conlleva la obtención de signos físicos y la variabilidad entre los observadores como argumentos comunes. Además, la incorporación de otros miembros clínicos en el equipo clínico, como enfermeras practicantes, asistentes médicos y otros, puede haber cambiado la reverencia que se da a estas habilidades.

Varios defensores aislados de la evaluación clínica han expresado sus preocupaciones e insisten en que se haga más hincapié en inculcar el arte del examen a nuestros estudiantes y pasantes de medicina4. Debemos, como clínicos, continuar fomentando esta directiva.  Harvey Cushing en el prólogo de su libro sobre la vida de Sir William Osler escribió "Para que no se olvide quién fue el que hizo posible que trabajaran al lado de la cama en las salas "5.

Con la pandemia de COVID-19 se han producido varios casos importantes. El rostro de muchas de nuestras prácticas ha cambiado y la forma en que hacemos medicina se ha reformado para adaptarse a estas nuevas circunstancias6, reducir el riesgo para nuestros pacientes, protegernos a nosotros mismos y a nuestras familias y reducir la propagación. La incorporación de la telemedicina, en sus diversas formas, las consultas telefónicas y por vídeo, los seminarios web y las reuniones en línea han contribuido en gran medida a mantener y sostener a nuestros pacientes y sus tratamientos; y en la oncología, en comparación con otras especialidades, un alto nivel de actividad. En algunos casos, el traslado a nuevas instalaciones para seguir llevando a cabo nuestra labor durante la pandemia también ha resultado ser un cambio importante. Está claro que el mundo no será el mismo después de COVID 19 y se han instrumentado una serie de medios alternativos para continuar con nuestras tareas que, de otro modo, habrían requerido un tiempo enorme para su implementación. Estos son los cambios y el progreso que traen consigo las crisis y que deben tomarse como un medio para avanzar en tiempos adversos.

Hace poco vi a un paciente con CPCNP en estadio IV con una queja crónica de dolor en el hombro izquierdo que al examinarlo parecía tener un problema en la articulación del hombro en lugar de una causa oncológica subyacente. Se había solicitado una tomografía computarizada como parte de su evaluación de tratamiento (con vista limitada de dicho hombro) y lo referí para una evaluación ortopédica. Recibí una carta de un fisioterapeuta superior que había realizado una consulta telefónica y había descrito de manera hermosa y elegante todas las maniobras y resultados que había pedido a los pacientes que realizaran y sugirió una resonancia magnética de la columna cervical para descartar una causa oncológica y concluyó que el diagnóstico era un síndrome de salida torácica. Estaba desconcertado con el resultado. Una vez más, hace sólo unos días, una de mis pacientes con cáncer de ovario en tratamiento con carboplatino y paclitaxel, con quien hablo cada tres semanas, aparentemente se tambaleaba al llegar al tratamiento, y una de las enfermeras de quimioterapia me alertó sobre esto. Desafortunadamente ahora tiene una neuropatía periférica de grado 3, lo que tendrá un impacto negativo en su calidad de vida a medio y largo plazo. Después de haberle preguntado cuidadosamente sobre varios temas de toxicidad, esta alegre abuela no se queja y normalmente preferiría responder positivamente en lugar de "crear un escándalo". Una obvia advertencia de llevar a cabo una evaluación previa por teléfono.

Es por lo tanto con precaución que debemos aceptar las opciones que se nos han dado para instituir la MT muy fácilmente como nuestro medio para practicar la medicina en el futuro, ya que no debe suplantar el papel del examen físico en nuestra rutina diaria. Curiosamente, en un estudio canadiense realizado antes de COVID-19 y presentado en forma de póster, el 83% de los pacientes frente al 45% de los médicos (p= 0,005) prefirieron la TM a una consulta cara a cara7. Es esencial priorizar claramente las revisiones de los pacientes durante la pandemia de COVID-19, tal como se ejemplifica en muchas de las guías específicas de tumores que se han publicado desde el brote8. Si bien la TM puede resultar una herramienta útil9 , debemos aprender a utilizarla eficazmente y realizar ensayos y evaluaciones para conocer sus ventajas y desventajas. La mera retroalimentación positiva no es suficiente para ensalzar su valor.  Insto a todos a que reflexionen sobre esto.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator

Referencias:

1. Wolpaw D and Shapiro D (2014). The virtues of irrelevance. N Engl J Med 370 1283-8.

2. Restrepo D, Armstrong KA, Metlay JP (2020). Annals Clinical Decision Making: avoiding cognitive errors in clinical decision making. Ann Intern Med 172 747-752.

3. Okie S (2012). The evolving primary care physician. N Engl J Med 366 1849-53.

4. Verghese A (2008). Culture shock - Patient as icon, icon as patient. N Engl J Med 359 2748-51.

5. Cushing, Harvey (1940). The Life of Sir William Osler. Oxford University Press, New York .

6. Segelov E, Underhill C, Prenen H et al (2020). Practical considerations for treating patients with cancer in the COVID-19 pandemic. JCO Oncol Pract 1-16.

7. Gondal H et al (2019). Patients and physicians’ satisfaction with Telemedicine in cancer care and factors that correlated with a positive patient’s experience. Ann Oncol 30 (suppl 5) Abstract 2281.

8. Passaro A, Addeo A, Von Garnier C et al (2020). ESMO management and treatment adapted recommendations in the COVID-19 era: lung cancer. ESMO Open 5 e000820.

9. Sirintrapun SJ, Lopez AM (2018) Telemedicine in cancer care. ASCO Ed Book 540-545.