Por el reportero de ecancer, Will Davies.

Tal como lo mencionan muchos de nuestros encuestados, estamos en una etapa super interesante para trabajar con el cáncer.

La detección patológica y la determinación de subtipo celular se han convertido cada vez más en la fuente de hallazgo de biomarcadores para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Los ciclos de radioterapia se han venido adaptando cada vez más con los horarios personalizados y la intensidad con la que se efectúan.

La quimioterapia ahora actúa de manera conjunta con modalidades de tratamiento que no existían hace una década.

Desde la detección de la enfermedad, hasta el cuidado paliativo, no existe ninguna etapa del tratamiento que no haya sido revolucionada.

En esta época de maravillas modernas, parece casi obsoleto que la intervención quirúrgica siga entre los medios más eficaces en el control de enfermedades de masa tumoral.

Claro, la cirugía es un campo que ha avanzado tanto como cualquier otro aspecto del cuidado médico.

El salto que se dio de la cirugía abierta a la cirugía laparoscópica se convirtió en un cambio revolucionario dentro de su propio ámbito.

La cirugía laparoscópica, o cirugía no invasiva, ha tomado un curso estratosférico desde su experimentación con animales a principios del siglo pasado.

Mientras que en 1987 se realizaba por primera vez una colecistectomía laparoscópica 1, hoy en día se ha convertido en la primera opción en las 600 000 colecistectomías que se efectúan tan solo en los Estados Unidos.

Con el avance en las técnicas de la laparoscopía ya mencionadas, la cirugía robótica se ha asentado cada vez más en los hospitales y el mercado del cuidado médico.

Con una retrospectiva moderna, parece casi inevitable la creación de nuevas cirugías totalmente robotizadas. Cirugías con imágenes mejoradas e interfaces más sensibles que les permitan a los cirujanos actuar en una escala mucho más pequeña.

La popularidad de las unidades de cirugía robótica ha aumentado después del éxito de Lindbergh en el 2001. En el cual se le extirpó la vesícula biliar a una mujer de Estrasburgo por un equipo quirúrgico en Nueva York2.

Muchos de los inconvenientes que los cirujanos experimentaron con los instrumentos de laparoscopía (tales como la falta del sentido del tacto y la poca visualización 3D), siguen sirviendo como base de entrenamiento necesario para desarrollar observaciones en las unidades robóticas. Aunque otros sentidos pueden ser disminuidos con la distancia, lo mejor de la habilidad manual humana (~200um) parece torpe en comparación con las incisiones precisas que pueden ser posibles con la intervención robótica (~10um)3.

A eso le llamo precisión médica.

A través del ojo de la cerradura

En el tratamiento de tumores abdominales y torácicos, los cirujanos llevan la ventaja de emplear como base el historial más extenso en técnicas laparoscópicas.

En la extirpación quirúrgica, que es la primera opción en el tratamiento del cáncer pulmonar en etapa temprana, la asistencia robótica en lobectomías está demostrando ser segura, incluso hasta ventajosa en casos que presentan dificultad4.

Pacientes que sufren cáncer de mama, y que han visto un aumento en la tasa de supervivencia en los últimos 50 años5, se están adaptando a mastectomías de bajo riesgo (RRM por sus siglas en inglés) ante la detección de mutaciones BRCA agresivas en el marcador biológico.

Se trata, en gran medida, de los avances sucesivos en cirugías cosméticas y recostructivas6. De igual manera la satisfacción y la calidad de vida en las mujeres que son sometidas a cirugías preventivas siguen siendo altas7.

Si bien, los beneficios cosméticos, sociales y psicológicos de las mastectomías pueden apoyarse firmemente en estos records8, el potencial de la cirugía mínimamente invasiva en conjunto con técnicas oncoplásticas, puede ofrecer un procedimiento quirúrgico con extrema fineza.

Las últimas pruebas en la cirugía robótica de acceso limitado del cáncer gástrico muestran una promesa similar9, y puede que se beneficien mediante un similar incremento en la especialización quirúrgica ante la creciente tendencia de las cirugías bariátricas10, y ante el precedente histórico de la cirugía robótica asistida en la colecistectomía3.

En el caso del cáncer de cuello, tiroides y de la porción gástrica superior, los indicios de seguridad y viabilidad ahora provienen de Japón11,12 y los Estados Unidos13.

The Lancet dio a conocer, recientemente, los primeros resultados en la comparación de calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata que fueron sometidos a una cirugía robótica. Se encontró una similitud en la función urinaria y sexual, después de 3 meses, en comparación con aquellos que fueron sometidos a una cirugía abierta14. Aunque el éxito en los procedimientos robóticos y las cirugías laparoscópicas en el tratamiento del cáncer rectal aún son variadas15,16,17.

Ante una revisión en los avances robóticos para el tratamiento del cáncer de ovario, Minig et al18 señala que mientras la laparoscopía convencional y la robótica asistida para el cáncer de ovario temprano muestran resultados similares, una disminución en la curva de aprendizaje en la asistencia robótica, puede hacer que la preparación quirúrgica de este tipo esté disponible a un mayor número de pacientes.

De igual manera parece haber una similitud en los resultados de los pacientes con cáncer endometrial19,20 y en el tratamiento de cáncer colorrectal21.

Un reciente metaanálisis en la comparación de la robótica con la nefrectomía laparoscópica parcial demostró que una nefrectomía robótica parcial es mejor que una laparoscópica22, en un movimiento que va más allá del equivalente descrito anteriormente.

Los comentaristas se apresuraron en recalcar23 lo que podría terminar siendo la cuestión decisiva para la elección de las modalidades quirúrgicas en el futuro; la cruda realidad de que el costo monetario es mayor con el uso de robots y los resultados son estadísticamente los mismos24.

La relación entre el alto costo y los mismos resultados es inclusive mayor en otras indicaciones25,21. Aunque también existen, por supuesto, contrapuntos que deben efectuarse cuando el costo total es menor al de una cirugía abierta26.

El costo por cirugía puede sobrepasar en la inversión para la captación del personal, que reportan brechas en el aprendizaje. Lo que significa que con el tiempo más cirujanos estarán realizando más cirugías27.

La capacitación se convierte en su propio punto de discordia cuando se trata de las expectativas divergentes del tiempo y el promedio de la capacitación39. De igual forma al momento de preguntarse cómo, cuándo, y bajo que mandato se deben integrar las pautas y nuevas tecnologías28. 

Todo esto no ha frenado la adopción y la ampliación de las indicaciones29. Lo que puede dar pie a argumentos para la inversión de tiempo y capacitación en una unidad robótica, aunque las influencias que impulsan esta adopción tampoco pueden ser totalmente clínicas.

Gracias, en gran medida, a un esfuerzo de marketing dirigido tanto a los hospitales como a los pacientes30, se cree que un hospital sin tecnología robótica no es tan bueno como uno que si la tiene31. Incluso si la unidad quirúrgica robótica y su funcionamiento, sus capacidades o su percepción ante el público, no coincide con la evidencia empírica32.

Aún está por verse que cantidad del marketing es solo una hipérbole y cuál es la mejor manera de fundamentar las expectativas. Sin embargo, mientras se convencen las impresiones de los pacientes, la preferencia y eventualmente la «demanda» de las unidades robóticas33, el brazo robótico está siendo controlado por «la mano invisible.»

De esta manera, las unidades quirúrgicas robóticas podrían ser el perfecto ejemplo de la distribución desigual de la riqueza que, a su vez, hace una distribución desigual de la salud34.

Tal y como el «Jonrón» de la terapia personalizada se ha apoyado en las convocatorias de aprovechamiento de las terapias ya existentes, para la mayoría de los pacientes, la consolidación y la distribución global de las mejores prácticas quirúrgicas manuales disponibles pueden, ofrecer más beneficios al dólar que el uso de una unidad daVinci, sumando al personal.

De cara al futuro

El año pasado se realizó el primer Taller Internacional de Cirugía Robótica en La Oncología Torácica, en el que los avances y pruebas de intervenciones robóticas se compartieron por primera vez con el indicio de enfermedad.

Algunos de los avances propuestos para los quirófanos suenan como si fuesen sacados de una historia de ciencia ficción. Incluyendo un bisturí láser digno de Roddenberry y un implante quimio sensitivo que administra el fármaco, el cual crece en forma de planta a través de los tejidos hacia su objetivo.

El objetivo y propósito de la cirugía con la nueva tecnología de escaneo, es una ruta más de desarrollo que se ha venido desarrollando día a día. Con muchos apostando en la realidad virtual como los nuevos confines en la capacitación de cirujanos y telemedicina.

Existe evidencia que apoya esto35 con incremento de familiaridad y de seguridad.

Junto con la telecirugía, los cirujanos muy pronto podrían compartir conocimiento sobre pacientes que nunca han conocido.

Por último, el santo grial del avance tecnológico: la inteligencia artificial (o, al menos, su hermano menor, el «machine learning»), ya ejerce su influencia algorítmica en el cuidado de los pacientes36 y en el diseño de fármacos37, prediciendo con éxito nuevos fenotipos en modelos38.

¿Esto quiere decir que los profesionales médicos deben relajarse y dejar que sus robots hablen por ellos?

…No.

Viendo que el futuro tiene gran fama en la distribución desigual, el ayudar o automatizar un aspecto de la asistencia médica, de ninguna manera invalida la experiencia de los médicos que trabajan por todo el mundo.

Pero, así como la carrera espacial en los años 60 trajo al mundo el velcro, extintores de espuma, frutas liofilizadas y termómetros digitales, los avances en interfaces robóticas de micro-destreza podrían afectar al mundo de una manera impredecible.

Sin importar si sirve de algo ahorrar dinero o no, estas unidades y sus cirujanos están salvando vidas.

Y para mí, ese es un buen comienzo.

Fuentes:
1. Wyld, Lynda, Riccardo A. Audisio, and Graeme J. Poston. "The evolution of cancer surgery and future perspectives." Nature Reviews Clinical Oncology 12.2 (2015): 115-124.
2. Diana, M. and Marescaux, J. (2015), Robotic surgery. Br J Surg, 102: e15–e28. doi: 10.1002/bjs.9711
3. Satava, Richard M. "Surgical robotics: the early chronicles: a personal historical perspective." Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques 12.1 (2002): 6-16.
4. Veronesi, Giulia, et al. "report on First international Workshop on robotic surgery in thoracic Oncology." Frontiers in Oncology 6 (2016).
5. Cancer Research UK. Cancer statistics; key facts: all cancers combined [online], (2014
6. Hooker, G. W. et al. Long-term satisfaction and quality of life following risk reducing surgery in BRCA1/2 mutation carriers. Hered. Cancer Clin. Pract. 12, 9 (2014).
7. Rozen, W. M., Rajkomar, A. K., Anavekar, N. S. & Ashton, M. W. Post-mastectomy breast reconstruction: a history in evolution. Clin. Breast Cancer 9, 145–154 (2009).
8. Macmillan, R. Douglas, and Stephen J. McCulley. "Oncoplastic Breast Surgery: What, When and for Whom?." Current Breast Cancer Reports 8.2 (2016): 112-117
9. Lee, Seungho, et al. "Safety and feasibility of reduced-port robotic distal gastrectomy for gastric cancer: a phase I/II clinical trial." Surgical Endoscopy (2017): 1-8
10. Memarian, Ensieh, et al. "Sociodemographic differences and time trends of bariatric surgery in Sweden 1990–2010." Obesity surgery 24.12 (2014): 2109-2116
11. Fujiwara, Kazunori, et al. "Preliminary study of transoral robotic surgery for pharyngeal cancer in Japan." Journal of robotic surgery 10.1 (2016): 11-17.
12.  Suda, Koichi, et al. "Robotic Surgery for Upper GI Cancer: Current Status and Future Perspectives." Digestive Endoscopy (2016).
13. DeLong, Jonathan C., et al. "The benefits and limitations of robotic assisted transhiatal esophagectomy for esophageal cancer." The Journal of Visualized Surgery 2.9 (2016).
14. Yaxley, John W., et al. "Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study." The Lancet 388.10049 (2016): 1057-1066.
15. Baukloh, J. K., et al. "Evaluation of the robotic approach concerning pitfalls in rectal surgery." European Journal of Surgical Oncology (EJSO) (2017).
16. Arezzo, Alberto, et al. "Laparoscopy for rectal cancer is oncologically adequate: a systematic review and meta-analysis of the literature." Surgical endoscopy 29.2 (2015): 334-348
17. Hellan, Minia, et al. "Robotic rectal cancer resection: a retrospective multicenter analysis." Annals of surgical oncology 22.7 (2015): 2151-2158
18. Minig, Lucas, et al. "Robotic surgery in women with ovarian cancer: surgical technique and evidence of clinical outcomes." Journal of minimally invasive gynecology 23.3 (2016): 309-316.
19. Nevis, Immaculate F., et al. "Robot-assisted hysterectomy for endometrial and cervical cancers: a systematic review." Journal of Robotic Surgery (2016): 1-16.
20. Pant, Alok, Julian Schink, and John Lurain. "Robotic surgery compared with laparotomy for high-grade endometrial cancer." Journal of Robotic Surgery 8.2 (2014): 163-167.
21. Ramji, Karim M., et al. "Comparison of clinical and economic outcomes between robotic, laparoscopic, and open rectal cancer surgery: early experience at a tertiary care center." Surgical endoscopy 30.4 (2016): 1337-1343.
22. Choi, Ji Eun, et al. "Comparison of perioperative outcomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis." European urology 67.5 (2015): 891-901.
23. Stolzenburg, Jens Uwe, Iason Kyriazis, and Evangelos Liatsikos. "Re: Comparison of Perioperative Outcomes Between Robotic and Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-analysis." European Urology 69.6 (2016): 1159-1160.
24. George, Arvin K., Christopher Hartman, and Louis R. Kavoussi. "Robotic partial nephrectomy: the Will Rogers surgical effect." (2016): 7-8.
25. Covens, Al, et al. "Cost-Efficiency of Robotic Surgery." International Journal of Gynecological Cancer 26.6 (2016): 992-993.
26. Daskalaki, Despoina, et al. "Financial Impact of the Robotic Approach in Liver Surgery: A Comparative Study of Clinical Outcomes and Costs Between the Robotic and Open Technique in a Single Institution." Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques (2017).
27. Guend, Hamza, et al. "Developing a robotic colorectal cancer surgery program: understanding institutional and individual learning curves." Surgical Endoscopy (2016): 1-9.
28. Brinkman, S et al. "Training robotic surgery in urology: experience and opinions of robot urologists". Int J Med Robotics Comput Assist Surg, 11, 308–318. (2015)
29. Friedrich, Daniel T., et al. "Recent advances in robot‐assisted head and neck surgery." The International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery (2016).
30. Schiavone, Maria B., et al. "The commercialization of robotic surgery: unsubstantiated marketing of gynecologic surgery by hospitals." American journal of obstetrics and gynecology 207.3 (2012): 174-e1.
31. Boys, Joshua A., et al. "Public perceptions on robotic surgery, hospitals with robots, and surgeons that use them." Surgical endoscopy 30.4 (2016): 1310-1316.
32. Irani, Mohamad, et al. "Patient Perceptions of Open, Laparoscopic, and Robotic Gynecological Surgeries." BioMed Research International 2016 (2016).
33. Dixon, Peter R., Robert C. Grant, and David R. Urbach. "The impact of marketing language on patient preference for robot-assisted surgery." Surgical innovation 22.1 (2015): 15-19.
34. Chan, John K., et al. "The centralization of robotic surgery in high-volume centers for endometrial cancer patients—a study of 6560 cases in the US." Gynecologic oncology 138.1 (2015): 128-132.
35. "Look Twice, Cut Once". Newswise.com. N.p., 2017. Web. 10 Mar. 2017
36. "Artificial Intelligence Virtual Consultant Helps Deliver Better Patient Care. Ecancer - News". Ecancer.org. N.p., 2017. Web. 9 Mar. 2017.
37. Kadurin, Artur, et al. "The cornucopia of meaningful leads: Applying deep adversarial autoencoders for new molecule development in oncology." Oncotarget 8.7 (2016): 10883-10890.
38. Lobo, Daniel, Maria Lobikin, and Michael Levin. "Discovering novel phenotypes with automatically inferred dynamic models: a partial melanocyte conversion in Xenopus." Scientific Reports 7 (2017).
39. Nolan, Heather R., M. D. D Benjamin Christie III, and Dennis W. Ashley. "Comparison of Attending and Resident Surgeons' Opinions of Robotic Surgery Training in General Surgery Residency." The American Surgeon 81.8 (2015): E303.